第十一章 安全事故与人的失误
1.事故是由物的不安全状态和人的不安全行为造成的。在过去相当长的一段时间内，关于事故的原因，主要是从两个方面：人的因素和物的因素来进行分析。大多数事故是人为造成的。
2.例题P303某钢铁厂的案例分析
对该事故发生的原因有三种解释的观点：
①工人们认为，出事地点已经多次发生类似的事件，但没有造成重大伤亡。领导没有重视这一点，未采取有效的防范措施。
②厂领导认为，陶某违反了安全操作规定，冒险进入危险区，这是造成事故发生的直接原因。
③上级领导机关认为，企业内部管理不严，制度没有落实。
宏观工效学和组织系统理论的观点认为，企业是一个由各种子系统构成的完整体系。包括心理社会系统、技术任务系统及管理系统。
3.关于事故的原因，主要是从两个方面：人的因素和物的因素来进行分析。
许多科学家在研究事故发生原因的基础上，提出了以人的因素为中心的两大事故分析模式。一是行为模式，二是生理学模式。
4.以人的因素为中心的行为模式有哪几种？
行为模式理论认为，事故是由人机系统中操作人员的某些行为缺陷或心理特征造成的。
行为模式主要包括三个方面的理论：
①学习理论。操作人员的工作技能，是后天习得的行为模式。只有在实际工作过程中，对安全行为给予积极的正面强化，同时给不安全行为以负面强化。这样其他的操作人员就会去学习正确的操作规范，学会安全行为。
②记忆错误。记忆错误主要表现为“错、忘、漏”。它反映人的记忆系统的职业安全防护体系还不完善。
③ 个性特征理论。个性特征理论认为，人们存在着某种个性倾向，容易造成事故的称之为“事故倾向个性”。还有一些与事故关系比较密切的个性特征。年龄和经验也与事故发生率有密切关系。一般认为，青年工人缺乏经验、注意力容易分散、纪律观念不强、能力不足，因而更容易发生事故。老年人由于工作记忆能力下降，容易疲劳，容易发生错误，因而导致事故的发生。
5.生理学模式提出，事故的主要原因是职工的身体不能适应任务的要求。影响最大的两个因素是生理节律和药物的使用。
生理节律：每个人都具有节律调节功能的系统。其中，节律最明显的是心率，它经常保持在每分钟60－80次
6.影响事故发生的人的因素主要有以下几个方面：
①视觉与视知觉。没有达到视觉标准的个体，就会有更高的事故发生率。
②经验。经验与事故的发生有很高的相关关系，经验总是能把事故控制在最小的可能发生率上。
③年龄。随着年龄的增长，人体的某些能力会下降，比如视力。同时，年龄增加，经验增长。
④人格特质。一般工人有20％的时间陷于情绪低潮，有一半的事故是发生在这20％的情绪低潮期。
⑤疲劳。在某种意义上来说，疲劳导致了事故的发生，这是自然而然的事情。
7.事故倾向：就是所有决定事故因素的总体，事故倾向性就是在危险性相同的条件下，决定个人间的事故率差异的人格因素。
8.较为有害的心理因素包括8种：
①习惯心理
②麻痹心理
③侥幸心理
④紧张心理
⑤自负心理
⑥求快心理
⑦厌倦心理
⑧逆反心理
9.减少事故一般有两种方法：一是减低环境的危险性；二是控制人的因素，减少人的不安全行为。
10.30分钟效应：在警戒性的研究中，要特别注意30分钟效应。指人在觉醒状态下，注意力高度集中于某一事物时，在30分钟内，人能表现出良好的警戒性。30分钟后，人捕捉信号的能力明显下降，这种现象便被称之为30分钟效应。
11.行动前征兆确定法：
事故都是组织的和人的失误的累积结果。主要通过使用各种行动前的征兆确定失误类型，就可以找到有效的预防人为失误的措施。
瑞森提出了三类行动前征兆：长时期倾向征兆、中期测验征兆和短期警告征兆
长时期倾向征兆是整个组织安全文化的整体显示。
中期测验征兆可以评估系统当前操作的安全状况和效率。
短期警告征兆能警告风险管理系统即将进入事故危险区。