劳动和社会保障业务案例分析 复习大纲
第四章 医疗与生育保险案例分析
1 医疗保险的基本概念和主要功能
⑴ 医疗风险的存在是医疗保险产生的前提。社会医疗保险是国家和政府为补偿疾病风险造成的社会成员的经济损失而建立的一种强制保险制度。和其他类型的社会保险一样，以法律的形式强制实施。参保人预先缴纳保费，建立医疗保险基金，当被保险人患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的补偿。医疗保险是根据法律法规或行政部门出台的规章制度强制实施的，一般由政府部门承办，借助经济、行政和法律手段强制实施并进行组织管理。不论性别、年龄、宗教、民族和贫富，只要符合条件就必须参加。
⑵ 医疗保险的主要功能包括：保障劳动者身心健康，减轻其经济负担；促进生产力发展；促进卫生事业健康发展；促进社会公平；提高全民健康意识。
⑶ 医疗保险具有对象普遍性、实施强制性、待遇互济性、保障基本性、政府保证性等特征。
2 医疗保险基金的筹集
⑴ 社会保障事业是一项社会公益事业，只有把社会各方面力量都调动起来才能办好。医疗保险基金从性质上看，具有社会保障基金的属性，应该由国家、雇主和个人三方出资，同时享有相应的权益。医疗保险基金的筹集渠道主要有：国家投保、集体投保、个人投保、医疗保险管理机构罚没的滞纳金、医疗保险基金的利息及投资收益，以及其他方面的来源等。
⑵ 我国城镇职工基本医疗保险制度实行社会统筹和个人账户相结合的混合式筹资模式，即社会医疗保险基金在统筹地区统一筹集、统一管理、统一调剂、统一使用。医疗保险基金由个人账户基金和社会统筹账户基金构成。职工本人缴纳的全部医疗保险费（相当于本人工资收入的2%）和用人单位缴费（相当于参保单位职工工资总额的6%）的一部分（30%左右）用于为职工建立个人账户，个人账户资金归职工个人所有，当年结余可以结转使用，工作调动时可以划转，死亡时家属可以继承。社会统筹账户由用人单位缴纳的保险费的一部分（70%左右），统筹基金的利息收入、上级补助收入、下级上解收入、财政补贴和其他收入形成。
3 医疗保险待遇支付与费用控制
⑴ 参保人支付医疗费用的主要方式有：起付线法、按比例分担法、最高保险限额法、最高自付限额法及混合法。我国目前实行的是，对统筹基金的使用既设置了起付线，又运用了参保人分段共付一定比例费用的方式，而且还实行了最高支付限额。
⑵ 经办机构支付医疗费用的主要方式有：按服务项目付费、按服务单元付费、按病种付费、总额预付式等方式。
⑶ 对医疗服务提供者的审核包括：是否人为地延长住院日数和不必要的治疗；检查项目的必要性和合理性；药品价格和医疗收费是否按物价部门规定的标准收费，有无擅定价格和分解收费；是否存在“大处方”“人情方”；为患者提供的药品、诊疗项目、服务设施等服务，是否属于医疗保险支付范围。
对参保人员就医情况的审核包括：是否要求不必要的特殊检查；是否选择了超标准的医疗服务项目、治疗方案、贵重药品；是否小病大养、无病拿药；是否借证就医、冒名就诊等。
特殊医疗项目审核是指某些特殊医疗项目必须首先经保险机构审核鉴定后方可使用，包括：一些大型屋里检查项目、进行人工脏器的植入、器官移植等高费用的手术、转外地就医等。
对支付责任的审核是要确定哪些应该由其他责任方而不是由医疗保险支付的费用，常见的有：交通事故，应由肇事方或商业保险公司支付；工伤事故及职业病应该由工伤保险基金支付；医疗事故引起的医疗费用应该由有关的医疗服务提供者支付。
对服务质量的审核主要表现在两个方面：一是对医疗服务提供者给予处罚或奖励；二是对有明显质量问题的病理，减少支付或拒绝支付费用。
4 医疗保险的医疗服务管理
⑴ 我国城镇职工医疗保障界定在基本医疗保险的水平上，主要标志有：一是合理确定基本医疗保险用人单位缴费水平；二是合理制定基本医疗保险的待遇和支付方式；三是综合考虑医疗保险基金支付能力和职工基本医疗需要。基本医疗保险实行定点管理的根本目的是为了引入竞争机制，促进医药机构公平竞争、降低成本、提高质量，规范医疗服务行为，提高议要机构的利用效率。医疗保险经办机构作为维护医疗消费需求方权益的总代表，协调医患双方的关系，有利于合理地配置医疗资源，维护医疗保险各方当事人的利益。
⑵ 选择和审定定点医疗机构的基本原则是“择优选择”，此外还应遵循的原则有：系统原则、动态原则、适应需要原则、质量效益统一原则等。
⑶ 实行定点零售药店管理，一是可以满足广大职工就医、购药得需要，扩大职工就医时的选择权利；二是引入和建立药品流通的竞争机制，有利于合理控制医疗费用的增长。
定点零售药点的资格条件包括：一是要符合行业规范管理应具备的资格；二是具备为基本医疗保险提供服务应具备的资格。
参保人在定点零售药店购药的必要条件是：必须持定点医疗机构医生开具的处方，而且处方上有医师签名并盖有定点医疗机构专用章。
⑷ 对基本医疗保险用药范围的管理，主要是通过制定基本医疗保险药品目录进行管理。基本医疗保险药品目录由西药部分、中成药部分和中药饮片三部分组成。其中，西药和中成药部分采用“准入法”制定，所列药品为基本医疗保险准予支付的药品；中药饮片部分采用“排除法”制定，所列药品为基本医疗保险不予支付的药品。
⑸ 我国基本医疗保险诊疗项目的范围：一是基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围，即对于一些非临床必需、效果不确定的诊疗项目，以及属于特需医疗服务的诊疗项目，基本医疗保险基金不予支付；二是基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围，即对于一些临床诊疗必需、效果确定，但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目，基本医疗保险基金支付部分费用。基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。基本医疗保险基金予以支付医疗费用的医疗服务设施主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。
5 生育保险的概念和作用
⑴ 生育是指妇女从怀孕期开始到胎儿娩出母体的整个过程，分为产前、产中、产后三个阶段。生育保险是指职业妇女因生育而暂时中断劳动，由国家或单位为其提供生活保障和物质帮助的一项社会制度。
⑵ 实行生育保险的主要作用有：保障了妇女的身体健康；保障了妇女的广泛就业；促进了妇女社会地位的提高；有利于延续后代，提高人口素质，保证社会劳动力的再生产；有利于国家人口政策的顺利贯彻实施。
⑶ 我国现行的生育保险制度是两种制度并存：一是建国初期延续下来的传统的生育保险制度；二是生育保险社会统筹制度。生育保险社会统筹的实施范围包括：城镇国有、集体、私营、外商投资、股份制企业及其职工。企业缴纳的生育保险费作为期间费用处理，列入管理费用。生育保险的管理费提取比例不超过生育保险基金的2%.生育保险基金的监督体系包括：各级政府的行政监督，由劳动和社会保障部门组织实施；经办机构的内部监督，由生育保险经办机构组织实施；外部监督，由有关行政职能部门组织实施；群众监督，由基金监督管理委员会组织实施。
6 社会统筹生育保险基金和生育保险待遇
⑴ 生育保险基金的主要作用是保障参保职工生育期间的基本生活和医疗服务。
⑵ 生育保险基金根据“以支定收，收支基本平衡”的原则进行筹集；基金提取比例最高不超过参保企业职工工资总额的1%；基金实行市、地、州、县范围统筹。
⑶ 生育保险待遇包括：一是生育医疗费用，包括检查费、接生费、手术费、住院费和药费，以及计划生育手术费；二是产假期间的生育津贴，一般按照参保企业上年度职工月平均工资的标准支付；三是产假，国家规定的正常产假期限是90天。
⑷ 我国生育医疗费包括的项目有：孕期检查、接生、手术、住院、药品和生育引起的治疗。所需费用，在开展了生育保险社会统筹的地区，由生育保险基金支付；未开展生育保险的地区，由女职工所在单位支付。