三：医疗社会保险筹资机制（医疗社会保险基金）
（一）筹资原则：以支定收，收支平衡（现收现付），略有结余（有部分流动储备基金）。
（二）筹资来源：社会共同责任原则：
1、被保险人：缴纳保险费
2、单位（雇主）缴纳保险费；1、2、为主要来源
3、政府资助：
a、 为政府雇员缴纳保险费
b、 为某些没有劳动能力的人（老人、穷人）
c、 基金出现赤字时给予补助
d、 专项税划入基金
e、税前列支保险费
（三）筹资方式：
1、 固定保险费金额
2、 与工资挂钩——工薪税
3、 与收入挂钩
4、 按区域缴纳
四：医疗社会保险的给付项目：（服务、费用）
（一）给付原则：（条件：资格+手续+ 规）——同等待遇，病情需要。
（二）给付项目：医疗服务给付。
a、治疗性服务 b、辅助性服务 c、基本药物
（三）发展趋势：
a、医疗给付项目：由单纯的治疗性服务转向综合性医疗服务（包括预防与康复在内）
b、发展中国家：以“初级医疗保健”或“基本医疗服务”为核心项目
c、对药物的范围加强限制。
五：支付方式（最重要）
（一） 支付的地位与作用
1、 三角关系：被保险人→社会保险机构→医院（医疗行为）
2、是医疗费用控制的阀门。
（二） 支付方式：预付制，后付制。
◆几种付费方式的比较：
1、 按服务项目付费，会导致过度医疗，国对介入管理
2、 按人头付费：（人数*定额）服务人数上升；服务成本下降→预防上升，质量下降。
3、 总额预付制（年度预算）→质量下降
4、 定额付费（住院日，门诊次数）→过渡医疗，分解门诊，质量下降。
5、 按病种分类付费：疾病→分组→每组分级→没级定价。或导致过渡医疗，诊断升级。
6、 工资制：（直接提供医疗服务）→服务下降，积极性下降。
7、 “RBSVS”支付制，以资源投入为基础的相对价值标准，可以降低费用。
六：医疗保险费用分担（个人）方式：（过渡需求）
（一）定额支付
（二）扣除保险：（部分自付：起付线，起保线）
（三）共付保险：（比例共担-当自付比例达到25%时，总费用明显降低）
（四）限额保险：（最高支付限额，封顶线）
在起付线以下由个人支付，起付线与最高限额之间由个人与医疗保险机构分别按比例支付，超过最高限额的部分由商业保险，社会救济等来制付。
七：医疗保险制度改革的趋势（老龄化+基金危机）
（一）从后付制（病人抵制）转向预付制（供方抵制）：
（二）集服务提供和筹资于一体的“有管理的保健”的兴起
1、健康维护组织（HMOS）四种形式
2、优惠服务提供者组织（PPOS）
费用节省机制（P203）
（三）储蓄性医疗保险制度（应对老龄化）
1、代表国家：新加坡、智利
2、优点：a、个人责任 b、应对老龄化 c、减轻政府负担
§11.2我国城镇医疗保险制度
新型职工基本医疗保险制度的框架
1998年《关于建立城镇职工基本医疗保险值得的规定》基本框架
一：坚持“低水平，广覆盖”保障职工基本医疗需求
1、低水平：基本医疗保障。筹资水平：单位6%+个人2%
2、广覆盖：所有城镇用人单位及其职工（公费医疗以劳保医疗统一）
二：基本医疗保险费由单位与个人共担，形成新的筹资机制。
三：统帐结合：
1、统：住院、大病医疗费在起付标注与最高限额之间由统筹账户支付。
2、帐：门诊、小病医疗费用由个人账户支付。
四：合理确定基本医疗保险统筹的范围，加强基金管理。
五：加快医疗机构改革，提高医疗服务的质量与水平。（一分而定三目录，1998年）
六：特殊人员的医疗待遇与基本医疗保险制度衔接。
1、待遇不变，原渠道解决：特殊人
2、适当照顾 3、补贴政策
4、补充医保，特定行业企业 5、代缴：国企下岗职工
主要问题：
一：层次单一：多层次的医疗保障体系尚未确立。
二：医疗费用 机制不健全
三：配套的医疗改革严重滞后
1、医疗单位不规范，不合理的医疗行为导致医疗资源严重浪费。医疗费用大幅增长，但服务质量效果却远不能令人满意。财政拨款不足，国家医疗定价相对偏低，医院提供高价服务，引进高技术医疗设备，大量经费浪费再不必要的检查上。城市，高级设备闲置，农村医疗经费严重短缺。
2、药政管理混乱
药品生产、定价、流通管理体制混乱，销售非治疗性物品成风。许多新要是改头换面的就产品，价格却高出好几倍。
§11.3我国农村合作医疗制度及改革
一：农村合作医疗制度的兴起与发展：
合作医疗与公费医疗、劳保医疗是我国传统的三大医疗保障制度。
（一）合作医疗的萌芽：是20世纪40年代在陕甘宁边区出现的医药合作社（卫生合作社）
1944年 伤寒、回归热——边区政府应群众要求委托当时商业销售机构——大众合作社，办理合作医疗。资金由大众合作社和保建社投资，并吸收团体与私人资金，政府也赠送一些药材，是一种民办公助的医疗机构。
1950年前后，东北各省为解决农村无医无药问题，采取合作制和群众集资办法举办卫生机构。
卫生合作社虽不同于后来的合作医疗，但却为其开了先河。
（二）建立（农业合作化发展）
1995年，山西省高平县米山乡组最早实行“山医合作”，采取社员群众保健费合作社提供“公益金”补助相结合的办法，建立起了合作医疗的制度。（保健站）合医合防不合药。免费保健预防，免费出诊，缴药费。
（三）发展：（人民公社化后：1958）“看病不花钱”——停滞。
（四）大发展：1966 毛泽东批示湖北省长阳县乐园公社合作办医疗保险的经验。
搞不搞合作医疗不仅是是否重视农民医疗健康的问题，而且是是否执行了毛主席指示路线的问题。结果合作医疗一哄而起，实现了合作医疗“一片红”。1978年进入宪法，到八十年代90%的地方实行了合作医疗。
（五）解体：80年代以后，政社合一的人民公社被取消，实行家庭联产承包责任制。
1985年仅上海苏南地区存在合作医疗。
二：农村合作医疗的重建与改革：
农村医疗需求大：
（一） 重建：
1994：“中国农村合作医疗制的改革”试点：开封市，林州市
1997《关于发展和完善农村合作医疗若干意见》，掀起了合作医疗的高潮，
但合作医疗的作用大大下降，主要靠家庭与自我保障。
1998：城市居民自费医疗比重为44.13；农村自费率为87.44%.
（二）改革：大病统筹制度
不能照搬城市那套（问题太多太复杂）
1、福利型合作医疗 ，保小不保大 .
2、风险性合作医疗 利用风险机制，保大不保小。
3、福利-风险性合作医疗，经济条件好。
4、合作医疗健康保险（综合性）。
第十二章 工伤保险制度
§12.1 工伤保险概述：（职业伤害保险）
一：概念
（一） 工伤：（安全生产）
1、 雇佣事故（工业事故与上下班事故）
2、 雇佣伤害（伤害+职业病）
（二） 职业病
1、 广义
2、 法定职业病