| 姓 名 | 性别 | 2寸照片 粘贴处 （教师学习与考试 服务中心签章） | ||||
| 身份证号 | ||||||
| 准考证号 | ||||||
| 专业方向 （专科不填此项） | ||||||
| 联系电话 | ||||||
| 所注册教师学习 与考试服务中心 | ||||||
| 培训日期 | 培训单位 | 非学历培训 课程名称 | 非学历培训 学时数 | |||
| 年 月 日至 年 月 日 | ||||||
| 年 月 日至 年 月 日 | ||||||
| 年 月 日至 年 月 日 | ||||||
| 年 月 日至 年 月 日 | ||||||
| 非学历培训学时合计 | ||||||
| 非学历培训学时折合学分 | ||||||
| 以折合学分免考的义务教育专业选修课程 | ||||||
| 课程代码 | 课程名称 | 学分 | ||||
| 合 计 | ||||||
| 教师学习与 考试服务中心 初审意见 | （盖 章） 年 月 日 | |||||
| 陕西学前 师范学院 审核意见 | （盖 章） 年 月 日 | |||||
填表说明：
此表正反面套印，一式三份，教师学习与考试服务中心、陕西学前师范学院、全国中小学教师继续教育网各留存一份。