| 姓名 | 性别 | 出生年月 | ||||||||||||
| 民族 | 政治面貌 | 原文化程度 | ||||||||||||
| 单位 | 职业 | |||||||||||||
| 地址 | 电话 | |||||||||||||
| 报考专业 | 学历层次 | |||||||||||||
| 参加自学考试情况 | 科目 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | |
| 成绩 | ||||||||||||||
| 科目 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | ||
| 成绩 | ||||||||||||||
| 初评意见 | （报送单位公章） 年 月 日 | 审核意见 | 年 月 日 | |||||||||||
| 主要事迹 | ||||||||||||||
| 单位意见 | （单位公章） | |||||||||||||
注：
1、“初评意见”为省级考办意见；
2、“审核意见”为全国考委最后审核结果；
3、“单位意见”一栏，没有工作单位的，可由助学单位或所在街道签署意见；
4、主要事迹可另附材料。