档案编号： 填表日期：
| 姓名 | 申报专业 | 准考证号 | ||||||||||
| 身份证号码 | 电话 | 手机： | ||||||||||
| 原毕业院校、毕业专业及层次 | ||||||||||||
| 申 请 免 考 课 程 情 况 | ||||||||||||
| 原所学课程（提供盖章学籍表） 或证书种类 | 成 绩 | 学 时 | 免考课程代码 | 免考课程名称 | ||||||||
| 原始证件名称及其件数 | ||||||||||||
| 初审意见 | ||||||||||||
| 终审意见 | ||||||||||||
注：1、档案编号、意见栏由自考办填写。
2、证书种类：非学历证书名称和级别。如：全国英语等级考试证书三级。
3、如仅是非学历证书免试，原毕业学校、专业栏目不要填写。
4、原始证件名称及件数填写示范：成人高考专科毕业证书1件、计算机等级证书1件。
5、本表一式四份（内容不得涂改），填一份复印三份。