| 一级指标 | 二级指标 | 三级指标 | 备注 | |||||||||
| 指标 | 指标分 | 自评分 | 复评分 | 指标 | 指标分 | 自评分 | 复评分 | 指标 | 指标分 | 自评分 | 复评分 | |
| A1 | 100 | B1 | 50 | C1 | 20 | |||||||
| C2 | 30 | |||||||||||
| B2 | 20 | C3 | 10 | |||||||||
| C4 | 10 | |||||||||||
| B3 | 30 | C5 | 20 | |||||||||
| C6 | 10 | |||||||||||
| A2 | 260 | B4 | 50 | C7 | 10 | |||||||
| C8 | 10 | |||||||||||
| C9 | 30 | |||||||||||
| B5 | 50 | C10 | 20 | |||||||||
| C11 | 30 | |||||||||||
| B6 | 160 | C12 | 20 | |||||||||
| C13 | 20 | |||||||||||
| C14 | 40 | |||||||||||
| C15 | 60 | |||||||||||
| C16 | 20 | |||||||||||
| A3 | 200 | B7 | 60 | C17 | 60 | |||||||
| B8 | 60 | C18 | 60 | |||||||||
| B9 | 80 | C19 | 20 | |||||||||
| C20 | 20 | |||||||||||
| C21 | 20 | |||||||||||
| C22 | 20 | |||||||||||
| A4 | 400 | B10 | 100 | C23 | 20 | |||||||
| C24 | 20 | |||||||||||
| C25 | 60 | |||||||||||
| B11 | 180 | C26 | 20 | |||||||||
| C27 | 20 | |||||||||||
| C28 | 140 | |||||||||||
| B12 | 120 | C29 | 60 | |||||||||
| C30 | 20 | |||||||||||
| C31 | 40 | |||||||||||
| A5 | 200 | 200 | B13 | 40 | C32 | 10 | ||||||
| C33 | 20 | |||||||||||
| C34 | 10 | |||||||||||
| B14 | 30 | C35 | 10 | |||||||||
| C36 | 20 | |||||||||||
| B15 | 40 | C37 | 20 | |||||||||
| C38 | 20 | |||||||||||
| B16 | 50 | C39 | 30 | |||||||||
| C40 | 20 | |||||||||||
| B17 | 40 | C41 | 20 | |||||||||
| C42 | 20 | |||||||||||
| A6 | 140 | 140 | B18 | 40 | C43 | 40 | ||||||
| B19 | 40 | C44 | 40 | |||||||||
| B20 | 60 | C45 | 60 | |||||||||
| 合计 | 1300 | 1300 | 1300 | 1300 | ||||||||
区县：______________填表时间：______________（盖章）填表时间：2011年 月