主考学校名称：
| 序号 | 指标 | 自评分 | 复评分 | 评审组意见 |
| 1 | A1B1C1 | |||
| 2 | A1B1C2 | |||
| 3 | A1B1C3 | |||
| 4 | A1B2C4 | |||
| 5 | A1B2C5 | |||
| 6 | A1B3C6 | |||
| 7 | A2B3C7 | |||
| 8 | A2B3C8 | |||
| 9 | A2B3C9 | |||
| 10 | A2B4C10 | |||
| 11 | A2B4C11 | |||
| 12 | A2B4C12 | |||
| 13 | A3B5C13 | |||
| 14 | A3B5C14 | |||
| 15 | A3B6C15 | |||
| 16 | A3B6C16 | |||
| 17 | A3B6C17 | |||
| 18 | A3B6C18 | |||
| 19 | A4B7C19 | |||
| 20 | A4B8C20 | |||
| 21 | A4B8C21 | |||
| 22 | A4B9C22 | |||
| 23 | A4B10C23 | |||
| 24 | A4B10C24 | |||
| 25 | A4B11C25 | |||
| 26 | A4B11C26 | |||
| 27 | A4B11C27 | |||
| 28 | A5B12C28 | |||
| 29 | A5B12C29 | |||
| 序号 | 指标 | 自评分 | 复评分 | 评审组意见 |
| 30 | A5B12C30 | |||
| 31 | A5B12C31 | |||
| 32 | A5B12C32 | |||
| 33 | A5B12C33 | |||
| 34 | A5B13C34 | |||
| 35 | A5B13C35 | |||
| 36 | A5B14C36 | |||
| 37 | A5B14C37 | |||
| 38 | A6B15C38 | |||
| 39 | A6B15C39 | |||
| 40 | A6B15C40 | |||
| 41 | A6B15C41 | |||
| 42 | A6B16C42 | |||
| 43 | A6B16C43 | |||
| 44 | A6B16C44 | |||
| 45 | A6B17C45 | |||
| 46 | A6B17C46 | |||
| 47 | A7B18C47 | |||
| 48 | A7B18C48 | |||
| 49 | A7B18C49 | |||
| 50 | A7B18C50 | |||
| 51 | A7B18C51 | |||
| 52 | A7B18C52 | |||
| 53 | A7B19C53 | |||
| 54 | A7B19C54 | |||
| 55 | A8B20C55 | 组长签字： | ||
| 56 | A8B20C56 | |||
| 57 | A8B21C57 | |||
| 58 | A8B21C58 | |||
| 总 分 | ||||
| 评 审 档 次 | ||||
填表人： 填表日期：2011年 月